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Notice de renseignements à caractère financier

 

 

 

 

 

 

 

Académie d'Amiens


RECTORAT

 

DPAE   o
DPE     
o

NOTICE DE RENSEIGNEMENTS à caractère financier

(ce document conditionne la prise en charge de votre rémunération)

 

Cachet de l’établissement :

 

IDENTIFICATION : (joindre copie lisible de la carte vitale, de la carte d’identité ou du passeport en cours de validité et de votre acte de naissance)

 

Grade :

---------------------------------

 

Nom, prénoms : ………………………………………………………………………………………….

 

Nom de naissance : ……………………………………………………………………………………….

Discipline (enseignants)

 

-------------------------------

 

 

N° S.S. :   -   /   -  -   /   -  -   /   -  -   /   -  -  -   /   -  -  -   /   -  -

 

Date de naissance : ………………………………………………………………………………………..

Commune de naissance : ……………………………………………….Département : …………………

Téléphone fixe :

--   /   --   /   --   /   --   /   -- 

 

Téléphone portable :

--   /   --   /   --   /   --   /  --

 

Adresse postale :

 

 

 

Adresse mel :  ……………………………………………………………………………………………..

 

SITUATION ANTÉRIEURE

 

 

Avez-vous occupé un emploi dans le secteur public au cours des 12 derniers mois ?            oui  o            non  o

Si oui, en quelle qualité (vacataire, contractuel, MA, assistant d’éducation, titulaire, demandeur d’emploi, retraité, etc.) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quelle académie ou quel organisme vous a rémunéré ? (nom et adresse) : …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

COMPTE BANCAIRE : Joindre deux exemplaires originaux de votre relevé d’identité bancaire

                               Attention, il doit porter votre nom et prénom et non ceux d’une autre personne

 

SITUATION FAMILIALE

 

 

Célibataire         o

 

Concubinage      o date : ………………..

                                                   Joindre justificatif

 

Mariage   o  Date : ……………..   Divorce    o   Date : ………………..

 

PACS       o  Date : ……………..   Veuvage  o   Date : ………………..

(joindre le justificatif)

 

ENFANTS A CHARGE (vivant au foyer)

Joindre obligatoirement la photocopie du livret de famille et un certificat de scolarité si l’enfant a plus de 16 ans

 

NOM, Prénom

Date de naissance

Scolaire – Etudiant - Apprenti

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUPPLÉMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT (ou avantage de même nature, c’est-à-dire avantage à caractère familial, attribué par l’employeur, différent des prestations familiales) Le choix du bénéficiaire ne peut être modifié dans un délai d’un an.

 

 

Je souhaite percevoir le SFT                       oui o                                                 non o

             Si « oui » joindre obligatoirement l’attestation de non perception du SFT établie par l’employeur du conjoint.

 

 

Nom, prénom de votre conjoint(e) ou de votre concubin(e)………………………………………….…………………………………..

Nom et adresse de son employeur : ………………………………………………………………………………………………………..

 

Date :                                                                                                   Signature :

 

« les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion administrative et financière des personnels de l’éducation nationale. Les destinataires des données sont les services de gestion des personnels de l’académie d’Amiens. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant aux services académiques gestionnaires de personnels au Rectorat-20bd d’Alsace lorraine-80026 Amiens cedex. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. »